La stratégie de première intention a évolué

Depuis 20 ans, la stratégie thérapeutique a évolué vers une prescription de plus en plus précoce après le diagnostic de la maladie. Ainsi, après avoir été initialement prescrits dans les formes de SEP évoluant par poussées, la plupart des immunomodulateurs sont aujourd’hui également indiqués dans les syndromes cliniquement isolés à haut risque de développer une SEP.

Les patients ayant un syndrome cliniquement isolé (SCI), avec des critères de dissémination temporospatiale (selon Mac Donald) peuvent bénéficier d’un traitement immunomodulateur précoce de première ligne, le terme précoce n’étant pas synonyme d’immédiat. Certains patients peuvent en effet avoir besoin de temps pour intégrer un diagnostic de maladie neurologique potentiellement invalidante et pour considérer l’ensemble des options qui s’offrent à eux. Les études épidémiologiques récentes ont montré que les bénéfices du traitement à long terme sont influencés par la précocité de son instauration. Celle-ci est d’autant plus justifiée qu’il existe des critères paracliniques d’inflammation, des anomalies du liquide céphalo rachidien et une activité inflammatoire en IRM.

Dans les formes évoluant par poussées (SEP récurrente-rémittente), l’efficacité des immunomodulateurs (interféron bêta 1a intramusculaire et sous-cutané, interféron bêta 1b et acétate de glatiramère) est parfaitement établie à court et à plus long terme, même si les résultats des études d’extension ont été moins informatifs qu’espéré, en raison de la très longue durée d’évolution de la maladie. « Nous n’avons pas d’argument pour privilégier un traitement par rapport à un autre, a précisé le Dr Christine Lebrun-Frenay (Nice), avant de rappeler qu’il est n’est pas possible en pratique d’appliquer les résultats d’une étude à un patient donné. Il faut traiter tôt et traiter longtemps, sans oublier de prescrire des traitements symptomatiques pour gérer les effets secondaires des immunomodulateurs et améliorer l’observance à long terme. Le dosage des anticorps neutralisants doit être réalisé systématiquement à deux ans. Il n’existe pas de consensus pour guider le décision d’arrêt du traitement par immunomodulateur ».

L’éducation thérapeutique joue un rôle majeur dans cette maladie évoluant au long cours. « L’administration des traitements est aujourd’hui facilitée par des stylos qui sont de plus en plus techniques et les patients apprécient les différents outils facilitant, notamment les sacs, qui leurs sont proposés », a souligné le Dr Lebrun-Frenay.

Enfin, si les immunosuppresseurs sont classiquement proposés en deuxième ligne, la mitoxantrone, le natalizumab et le fingolimob peuvent tout à fait être prescrits chez des patients naïfs de tout traitement dans les formes agressives d’emblée, répondant à certains critères. Un plan de gestion des risques a été établi afin de pouvoir maîtriser la surveillance de ces traitements. « Il faut reconsidérer les critères de réponse au traitement sur la base du concept de “liberté de la maladie”, utilisé dans les études cliniques mais pas encore dans la vraie vie », a conclu le Dr Lebrun-Frenay.

D’après la communication du Dr Christine Lebrun-Frenay (CHU de Nice) lors de la session « les traitements de fond de la sclérose en plaques ».