Rapidité ou précipitation

Pour le traitement de première intention de l’état de mal convulsif, le midazolam administré par voie intramusculaire serait aussi efficace que le lorazépam par voie intraveineuse. C’est ce que démontre une étude américaine qui a évalué le temps s’écoulant entre l’ouverture de la trousse de secours et la cessation des convulsions chez plus de 2 145 patients pris en charge en urgence par des personnels paramédicaux (1). En effet, le traitement par voie veineuse agit plus rapidement, mais demande un temps de préparation plus long que la voie intramusculaire.

Autre donnée nouvelle dans l’épilepsie réfractaire: contrairement à ce qui est admis depuis longtemps, le risque de mort subite inattendue peut être réduit par l’adjonction d’un nouveau traitement. Tel est l’enseignement de la méta-analyse de P. Ryvlin (2), qui montre que le risque de mort subite est sept fois supérieur dans les groupes placebo que chez les patients bénéficiant de l’ajout d’un nouveau traitement.

Il convient dans tous les cas de demander l’électro-encéphalogramme à bon escient (lire ci-après).

Touche pas à mon FOP.

Le dépistage de la fibrillation auriculaire, première cause d’AVC, n’est pas toujours aisé (lire ci-dessous) et les neurologues plaident pour une recherche diagnostique plus poussée lors d’AIT. Il apparaît aussi que, en cas d’accident vasculaire cérébral cryptogénique, la fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) ne permet pas de réduire le risque d’AVC ou d’AIT comparativement au traitement médical (anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire). Sans compter, comme le souligne l’étude CLOSURE 1 (3), que le geste chirurgical s’accompagne d’effets secondaires graves, hémorragies et fibrillation atriale notamment. Le FOP est une anomalie fréquente, sa prévalence est de l’ordre de 25 % dans la population générale et s’il constitue bien un facteur de risque d’AVC, il n’en est pas forcément la cause.

Alternative à la chirurgie.

Dans le domaine des troubles vésico-sphinctériens (lire aussi p 10), l’actualité est marquée par l’autorisation de mise sur le marché de la toxine bolutique A (Botox) dans l’hyperactivité détrusorienne, après échec des anticholinergiques, chez les patients blessés médullaires ou atteints d’une sclérose en plaques. Les injections de Botox sont efficaces sur l’incontinence, la qualité de vie et les paramètres urodynamiques, et repoussent en troisième intention les techniques chirurgicales d’agrandissement vésical. Elles nécessitent la maîtrise préalable des autosondages.

Association sans bénéfice.

L’étude DOMINO (4) a inclus 295 patients atteints de maladie d’Alzheimer, non institutionnalisés, déjà traités pendant au moins trois mois par du donépézil au stade précoce de la maladie. Arrivés aux stades modérés à sévères (score MMSE entre 5 et 13), les patients ont été divisés en quatre groupes : poursuite du donézépil, arrêt, remplacement par la mémantine ou association des deux.

Après un an de suivi, les patients ayant été traités par chaque une monothérapie ont une amélioration significative du score MMSE (Mini mental state examination) et du BADLS (Bristol Activities of Daily Living Scale), évaluant les activités quotidiennes, comparativement à ceux ayant reçu un placebo. L’association des deux molécules n’apporte pas de bénéfice supplémentaire.

D’après les communications des Prs et Drs Philippe Ryvlin (Lyon), Serge Timsit (Brest), Cécile Donze (Lille) et Bernard Laurent (Saint-Etienne), lors de la session « Actualités thérapeutiques en neurologie ».

(1) R. Silbergleit et al. Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus. N Engl J Med 2012; 366:591-600

(2) P. Ryvlin et al. Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo-controlled randomised trials.Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):961-8.

(3) A. J. Furlan et al. Closure or Medical Therapy for Cryptogenic Stroke with Patent Foramen Ovale. N Engl J Med 2012; 366:991-999

(4) R. Howard et al. Donepezil and Memantine for Moderate-to-Severe Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2012; 366:893-903