L’ASTHME chez l’enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants qui se produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante, l’existence ou non d’une atopie. Ces épisodes de sifflements sont discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l’enfant est asymptomatique (recommandations HAS 2009). Le diagnostic de l’asthme est posé après exclusion des diagnostics différentiels qui doivent être recherchés en cas de symptômes inhabituels (présence de signes intercritiques, déformations thoraciques, signes extra-respiratoires associés, stagnation pondérale), de persistance des symptômes malgré un traitement bien conduit ou d’anomalie radiologique. Il est impératif de pouvoir diagnostiquer certaines maladies graves dont le pronostic est lié à la précocité de la reconnaissance. La radiographie de thorax de face est indispensable et l’efficacité d’un traitement antiasthmatique d’épreuve renforce le diagnostic. Il est également important d’évaluer la sévérité de l’asthme : dès 2 exacerbations sur les 6 derniers mois, l’asthme est qualifié de persistant.
Choix de la méthode d’inhalation.
Les corticoïdes inhalés restent la pierre angulaire du traitement de fond : ils diminuent la mortalité et les symptômes, et améliorent la fonction respiratoire. Leur rôle est moins évident sur l’histoire naturelle de la maladie et chez les préscolaires, car les facteurs déclenchants sont alors plutôt des virus.
Deux modalités d’administration sont recommandées : l’aérosol doseur avec chambre d’inhalation adaptée et la nébulisation.
L’électrostatisme généré par les parois en plastique des chambres d’inhalation peut diminuer la biodisponibilité pulmonaire du produit, surtout s’il est administré à doses faibles. C’est pourquoi il convient de recommander l’utilisation d’une chambre non statique. Enfin, les chambres d’inhalation ne sont pas généricables et le choix de la chambre d’inhalation doit être basé sur celui du traitement de fond, avec le respect absolu du couple médicament-chambre d’inhalation étudié par le laboratoire pharmaceutique commercialisant le médicament.
La nébulisation se fait avec un masque facial chez le nourrisson (embout buccal dès que possible chez l’enfant). Les mélanges médicamenteux sont à éviter.
Les deux corticoïdes nébulisés disponibles sont le budésonide en suspension 0,5 et 1 mg et le béclométhasone dipropionate en suspension 400 et 800 µg. Ces molécules sont indiquées en traitement continu de l’asthme persistant sévère de l’enfant.
Des données rassurantes sur la croissance.
L’utilisation à long terme de la corticothérapie inhalée chez les nourrissons et les jeunes enfants asthmatiques ne semble pas avoir de répercussion sur la taille définitive. Les données sont rassurantes. En effet, les corticoïdes inhalés peuvent entraîner un ralentissement de croissance dans les deux premières années de traitement (études CAMP, PEAK et SART). Cette diminution de taille peut persister à l’âge adulte, mais elle reste très minime (0,2 DS). Il ne faut donc pas oublier le bon rapport bénéfice/risque des corticoïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, et garder en mémoire les règles de bonne pratique de leur utilisation. En revanche, il a lieu de s’alarmer en cas de ralentissement de la croissance ≥ 0,5 DS persistant ≥ 6 mois.
D’après les communications des Dr Rola Abou Taam (Paris), Muriel Le Bourgeois (Paris) et du Pr Jean-Claude Dubus (Marseille).
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