Dépassements : les complémentaires bousculent la CNAM en proposant d’investir dans le secteur I

L’assurance-maladie a présenté ce matin un projet d’avenant aux syndicats de médecins libéraux et aux organismes complémentaires (UNOCAM) sur les dépassements d’honoraires, à l’occasion d’une nouvelle séance de négociation, l’avant-dernière avant la réunion conclusive du 17 octobre.

Ce document apporte de maigres aménagements aux propositions formulées lors des réunions préparatoires pour qualifier les dépassements d’honoraires abusifs, établir un dispositif de sanctions gradué, limiter les compléments d’honoraires des praticiens de secteur II et améliorer l’accès aux tarifs opposables des patients les plus modestes. L’UNOCAM a bousculé le déroulement des discussions en se déclarant prête à contribuer au financement des compléments d’honoraires dans le cadre du contrat d’accès aux soins mais aussi à la revalorisation des actes en secteur I. Le point sur les avancées.

Un arsenal de sanctions moins « unilatéral »

Le directeur de la CNAM avait annoncé la semaine dernière que le dispositif de sanctions serait moins « unilatéral ». Avant le début de la séance, il a précisé sa pensée. « Je propose que la commission paritaire régionale (CPR) soumette la sanction et que le directeur de la CPAM soit lié à cette proposition, a déclaré Frédéric van Roekeghem. Le directeur de la Caisse ou le médecin, s’ils considèrent que la sanction n’est pas juste, peuvent faire un appel suspensif au niveau national. C’est une avancée importante car ce serait la première fois que l’on confierait à une commission paritaire une possibilité de régulation ». Dans ce cadre, l’Ordre donnerait un avis consultatif qui ne pourrait en aucun cas être « bloquant », a précisé le directeur. Les syndicats attendent la traduction de cette proposition dans le projet d’avenant, qui reste selon eux beaucoup trop flou.

Les complémentaires prêtes à s’engager

Principale nouveauté du contrat d’accès aux soins : l’UNOCAM s’engage à « inciter les organismes d’assurance-maladie complémentaire lorsque le contrat le prévoit à prendre en charge de manière privilégiée les compléments d’honoraires des médecins adhérant au contrat d’accès aux soins ». Le projet d’avenant ne comprend pour l’heure aucune indication sur les marges de manœuvre des complémentaires et il ne précise pas de quelle manière s’effectuera leur prise en charge.

Dans une lettre adressée à l’assurance-maladie, l’UNOCAM indique que « les complémentaires sont prêtes à s’engager dans le contrat d’accès aux soins sur la prise en charge de tarifs opposables revalorisés, de manière significative, progressive et plus que dans les proportions actuelles, dans la mesure où les dépassements d’honoraires facturés sont diminués, et où les organismes complémentaires sont mis en capacité de retrouver des marges de manœuvre financière ». Ces propositions ont été précisées dans nos colonnes par le président de l’UNOCAM, Fabrice Henry. Le directeur de la CNAM a souligné que les propositions de l’UNOCAM étaient d’une « certaine ambiguïté ». « J’aimerais savoir ce que recouvrent concrètement ces propositions avant de donner ma position », a ajouté Frédéric van Roekeghem. Il a également émis des réserves sur le principe d’une participation des complémentaires sur le financement du secteur I, qui est à ce jour un domaine réservé de la CNAM.

Une équation complexe sans chiffres

À partir de quel seuil un dépassement sera-t-il qualifié d’excessif ? Quelle devra être la part d’activité réalisée au tarif opposable par les praticiens qui souscriraient au contrat d’accès aux soins ? Quel sera le taux de dépassement autorisé pour chaque médecin ? Quel sera l’investissement des caisses et des complémentaires pour financer le dispositif ? Si l’on connaît maintenant dans les grandes lignes la « mécanique » du contrat d’accès aux soins, les principaux chiffres demeurent inconnus. « J’attends toujours que les syndicats précisent leurs positions par rapport aux différents paramètres », confiait Frédéric van Roekeghem, avant d’entrer en séance.

À ce stade, aucun seuil de dépassement maximal n’a été fixé. « Il devra être interprété au niveau local région par région, a expliqué le patron de la Sécu. L’affichage d’un seuil ne nous paraît pas souhaitable pour éviter les effets d’appel qu’un tel seuil pourrait entraîner ». Le "tact et mesure" serait remplacé par l’appréciation de taux mesurables : le taux de dépassement, la fréquence des compléments d’honoraires, le reste à charge pour les patients et l’évolution de ces dépassements dans le temps. « Ces critères seraient examinés au cas par cas pour tenir compte de la situation du praticien en particulier, explique Frédéric van Roekeghem. La commission régionale devra établir sa jurisprudence. Nous avons à l’assurance-maladie une idée de ce qui serait raisonnable mais ce point est encore ouvert à la discussion ». De même, rien n’est pour l’heure prévu pour les médecins de secteur II qui ne souscriraient pas au contrat d’accès aux soins.